Blog

Fraudebestrijding in verzekeringswereld succesvoller door data-analyse

Publicatiedatum:

afbeelding bij

Verzekeraars sporen steeds meer fraude op. Dit blijkt uit onderzoek van het Verbond van Verzekeraars. In 2016 werden 10.000 gevallen ontdekt in 2016 tegen 8336 een jaar eerder. Het Verbond geeft vandaag onder meer in het Financieel Dagblad aan dat dit met name te danken is aan data-analyse. Ook verzekeraars CZ en DSW boekten hier al goede resultaten mee.

“Fraude en ongepast gebruik van zorg is een toenemend probleem bij iedere verzekeraar”, zegt Ivo van den Berg, Teamleider BI & Analytics. DSW werkte voorheen sterk hypothesegedreven en met losstaande onderzoeken. “Daarmee mis je echter zaken die buiten je hypothese vallen. Ook is het heel lastig om verbanden tussen behandelingen en aanbieders in kaart te brengen. Er werden bovendien nog veel beslissingen genomen alleen op basis van ervaring, terwijl we juist ook willen handelen op basis van data en feiten.”

Onjuiste declaraties opsporen

DSW koos voor het SAS Fraud Framework. “Het eerste project met het framework was een analyse van de (potentiële) verspilling en fraude in de mondzorg. Daarbij hebben we de data van alle declaraties van tandartsen tegen het licht gehouden. Dit was een domein waar we al redelijk veel kennis hadden van wie er waarschijnlijk onjuist declareerden. Zo konden we vrij eenvoudig testen of het framework ook aangaf wat we al wisten. Dit bleek het geval waardoor er groen licht was om ook met andere zorgdomeinen aan de slag te gaan.”

Het mooie van het SAS Fraud Framework vindt Van den Berg dat elementen uit modellen die zijn gebouwd voor mondzorg, ook kunnen worden ingezet op andere domeinen. “We kunnen bijvoorbeeld het analysemodel voor het verschil in kosten tussen zorgverleners op iedere discipline toepassen. Dit scheelt veel tijd. Bij fysiotherapeuten kunnen we al heel snel zien of ze standaard meer behandelingen leveren dan hun collega’s. Maar natuurlijk gaat dit niet voor alle zaken op. Zo is het opsporen van fraude door huisartsen een complex proces, omdat je te maken hebt met doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Daarvoor werken we met heel specifieke modellen.”

Lees hier meer over hoe DSW zorgfraude bestrijdt met data-analyse.

CZ krijgt meer inzicht in fraude en verspilling

Ook CZ zet data-analyse in voor meer inzicht in fraude en verspilling met betrekking tot kosten van zorgverleners. Daarvoor heeft het alle relevante informatie die betrekking heeft op zorgverleners en zorgkosten samengebracht in een systeem. Hiermee is het eenvoudiger een compleet beeld te krijgen van een zorgverlener. Op deze profielen worden vervolgens analyses uitgevoerd.

"De hybride detectie van het SAS Fraude Framework helpt ons ontdekken of verleende behandelingen en gedeclareerde kosten afwijken van de norm”, vertelt Fleur Hasaart, Programmamanager Zorgkostenbeheersing bij CZ. “Daarnaast gaat het systeem nog een stap verder en geeft het antwoorden op vragen die we zelf nog niet hadden bedacht. Verder kunnen we met netwerkanalyses mogelijke verbanden zichtbaar maken. Zo komen ook onverwachte inzichten naar boven die aanleiding kunnen zijn voor verder onderzoek."